Сужение пищевода

Сужения пищевода могут быть обусловлены заболеванием его стенки, наличием препятствия внутри него или сдавлением пищевода извне (рубцы, врожденные сужения, спазмы, опухоли иинородные тела, опухоли средостения, аневризмы аорты, загрудинный зоб и т. д.).

Сужения пищевода чаще всего (80—90%) бывают при раковойопухоли его, в остальных случаях возникают в результате рубцевания после химических ожогов или кардиоспазма.

Рубцовые сужения в редких случаях обязаны своим происхождением зажившим пептическим или специфическим язвам пищевода, в подавляющем большинстве случаев они являютсяпоследствием ожогов пищевода едкими щелочами или кислотами. Рубцы от химических ожогов чаще бывают мно

жественными и поражают значительную часть пищевода, причем больше они выражены в местах его физиологических сужений. Рубцовый процесс проникает в стенку пищевода на различную глубину и в тяжелых случаях переходит и на околопищеводную клетчатку, обусловливая перегибы пищевода. Сужения пищевода, образовавшиеся после заживления язв или пролежней от инородных тел, одиночны и занимают очень небольшое протяжение.

К л и н и к а сужения пищевода проявляется главным об­разом затруднением прохождения пищи через пищевод в же­лудок, т. е. расстройством глотания, или дисфагией. Это затруднение глотания носит неуклонно прогрессирующий ха­рактер и больной вынужден ограничивать питание все более и более жидкими веществами. В запущенных случаях может проходить только одна вода, а затем наступает полная непро­ходимость. Стенка пищевода выше препятствия вначале ги­пертрофируется от непрерывных попыток протолкнуть через препятствие проглоченную пищу, позже расслабляется, стано­вится атоничной, и этот отрезок пищевода представляет собой сильно расширенный, вяло перистальтирующий цилиндр. Здесь обычно пища задерживается, но через некоторое время срыги­вается. Срыгивание пищи наступает тем раньше, чем выше в пищеводе располагается сужение, т. е. чем меньший отрезок пищевода находится выше сужения. В промежутках между едой больные все время выплевывают слюну, которая скапли­вается во рту, но не может пройти через препятствие. При затруднениях глотания быстро наступает ухудшение общего состояния, больные худеют, истощаются, доходя до состояния резко выраженной кахексии. Невозможность глотания, вечное чувство голода и жажды часто повергают больных в состоя­ние острой психической астении.

Диагностика рубцовых сужений пищевода в боль­шинстве случаев нетрудна. Больные в анамнезе точно указы­вают на наличие ожога как этиологический фактор сужения. Только в редких случаях сужений после заживления пептиче­ских или специфических язв в анамнезе у больных отсутству­ют симптомы этих заболеваний. Нарастание дисфагии позво­ляет установить сущность процесса. Рентгеноскопия указыва­ет на наличие препятствия, а расширение верхней части пище­вода — на его постоянный характер.

Рубцовые сужения следует дифференцировать от спазмов, дивертикулов и опухолей пищевода. При этом нужно пом­нить, что спазм пищевода бывает у невропатических субъек­тов, носит непостоянный характер и может быть легко снят применением атропина. Наличие дивертикула (как мы увидим ниже) может быть диагностировано при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии.

Прогноз при сужениях пищевода тяжелый. 1/3 больных погибает вскоре после ожогов едки­ми веществами, из остальных – 1/3 погибает от истощения, туберкулеза, прободения стенки пищевода и пр.

Лечениесводится к попыткам расширения места суже­ния при помощи бужей или к образованию хирургическим путем нового искусственного пищевода. Если больные поступают в состоянии резко выраженного истощения и через пищевод не проходит даже жидкая пища, необходимо наложе­нии желудочного свища, чтобы вывести больного из этого тяжелого состояния. Предварительно, применяя капельные клизмы, внутривенные и подкожные вливания, необходимо уменьшить состояние обезвоживания организма.

Бужирование производится последовательными введения­ми эластических бужей в сидячем положении больного с откинутойназад головой после предварительного обезболива­нии зева и глотки 5%. Во избежание прободения пищевода бужирование следует про­изводитьочень осторожно, в случае затруднений — лучше под контролем эзофагоскопа.

Если бужирование не удается сверху, рекомендуется при­менить способ «бужирования без конца», который состоит в том, что после наложения желудочного свища больному дают проглотить крепкую шелковую нить с укрепленной на ее концедробинкой. Конец нити отыскивают в желудке тупым крючком или при помощи цистоскопа и выводят в свищевое отверстие.         К         этой нити привязывают тонкую дренажную трубку и проводят в растянутом состоянии через сужение пищевода.Трубку оставляют на 30 минут - 1 час; она своим давле­ниемрасширяет сужение. Затем к этой трубке привязывают нитку, а к ней — более толстую трубку, которую также проводятчерез препятствие. Шелковую нить не извлекают из местасужения до тех пор, пока не удается провести буж сверху обычным путем.

Все эти методы бужирования не всегда безопасны и не являются радикальными — через некоторое время на месте растянутых рубцов возникает рецидив сужения, и лечение приходится начинать сначала.

Если сужения оказываются совершенно непроходимыми, приходитсяограничиться желудочным свищом или сделать пластикупищевода.